Лапароскопија (уклањање) апендицитиса

Прогресивна хируршка метода дијагностиковању и хируршком - лапароскопија, успешно користи за лечење гастро-интестиналног тракта, гинеколошких обољења, торакалну хирургију (груди).

Опсег примене таквих операција на органе дигестивног система обухвата:

  • уклањање дела желуца (гастроектомија);
  • исцрпљивање било ког одељења дебелог црева (колектомија);
  • операција антирефлукса (фундоплицатион);
  • сужење горњег желуца (гастропластика);
  • лапароскопија апендицитиса (аппендецтоми).

Ово се најчешће користи због распрострањености болести. Оперативна интервенција се врши помоћу лапароскопа - уређаја опремљеног видео камером и расвјетном компонентом, као и специјалним хируршким инструментима. Уклањање апендицитиса се јавља без отварања абдоминалне шупљине, тако да се лапароскопија односи на минимално инвазивне хируршке методе.

Именовања и контраиндикације на лапароскопску аппендектомију

Главне индикације за лапароскопију апендицитиса се не разликују од уобичајене хирургије бандпасса. То је акутна и хронична форма апендикитиса, цистичне апендектомије (мукоцеле). Додатне индикације укључују: дијабетес, прекомерну тежину, жељу пацијента да минимизује естетски дефект од ожиљака.

Пацијенти са тешким лезијама бубрега и јетре који пате од хемофилије и срчане инсуфицијенције, жене са периодом трудноће више од 22 недеље сматрају се неоперативним путем ове методе. Хирургија за уклањање раста не врши се адхезијама у цревима, суппуративном запаљењу масног ткива.

Припрема и ток апендектомије

Апендицитис је дијагностикован манифестацијом болних симптома локализованих у десном дијелу абдомена, повећаним бројем бијелих крвних зрнаца у крви, помоћу ултразвучне процедуре. Припремној фази не треба пуно времена. После два сата, након оправдања дијагнозе, хирург може започети операцију. За хитне индикације (акутни аппендицитис) период припреме је поништен.

Преоперативне активности укључују:

  • пражњење бешике убацивањем катетера;
  • противљење;
  • интравенозно капање глукозе;
  • за жене - гинеколошки преглед који искључује запаљенске процесе у овој области;
  • узорковање крви за тестирање на ХИВ и Вассерманнова реакција (сифилис);
  • са хроничном кардијалном патологијом - ЕКГ;
  • лијечење локалног подручја абдоминалне шупљине с антисептиком.

Врста анестезије (општи или локални) одређује лекар специјалиста и зависи од здравственог стања пацијента и контраиндикација на општу анестезију. Под локалном анестезијом, операција је компликована због немогућности опуштања мишића трбуха.

После анестезије, апендектомија директно почиње:

  • Уобичајена шупљина је оштро пробушена за инсуфлацију (увођење ваздуха или угљен-диоксида). Лапароскоп се убацује у резултујућу рупу. Гас се користи за побољшање видљивости унутрашњег простора;
  • на интервалном делу прслине - пупка, направљен је мини рез за инсталирање хируршког инструмента (троцар);
  • хирург прегледа не само упаљени додаци, већ и суседне органе са видео снимком који уклања лапароскоп;
  • Трећи трокари се имплантирају директно у регион запаљеног процеса;
  • под видео контролом, додатак је стегнут и уклоњен;
  • Упаљени процес се уклања, примењују се унутрашњи шавови;
  • ако постоји потреба за одводњавањем, инсталирана је специјална цев;
  • шавови су постављени на резове.

Најчешће компликације које се јављају у току поступка: јаз додатак (дифузно перитонитиси) кроз дефект (перфорација) од зидова, откривајући апендикса инфилтрирају (запаљенски тумор, који окружује слепо црево код одраслих и деце старије). У сложеној ситуацији, најчешће, хирург доноси одлуке о заустављању лапароскопије апендицитиса и преласку на класичну операцију бендова.

Постоперативни период

За разлику од методе класичне ресекције, лапароскопија са апендицитисом укључује краћи и слободни период рехабилитације. У стационарним условима, пацијент остаје три до пет дана. Током овог периода се примењује антибиотска терапија, препоручују се допуштајући дропперс са глукозом. У присуству болова на месту пункције, прописују аналгетике.

Рационална физичка активност приказана је од другог дана након операције. У зависности од материјала који се користи за шивењем (конвенционалне влакна или биоресорбилних), су радиле људи посети на 7. дан клиници у заједници, где су уклоњени су конци, и издао лекарско уверење.

Током месеца, забрањене су тешке физичке активности и спортска обука. Обавезни услов за постоперативни период је поједностављење исхране. Првих два дана, после операције, предност би требало дати бротхс, кремасти супе од поврћа. Добар избор је овсена каша, која има ефекат коверја.

Након испуштања из болнице, храна треба прилагодити према медицинским препорукама. За употребу су приказани производи који не ометају слободну покретљивост гастроинтестиналног тракта. Такав списак укључује житарице, пире кромпир и производе од киселог млека. Месо и рибља јела из малих масти се кува за пар. Нежна исхрана се посматра око месец дана.

Неопходно је искључити из исхране:

  • сосови на основи мајонезе и кечапи;
  • оштре зачине;
  • димљени производи;
  • печено пециво;
  • јела од грашка и пасуља.

Непредвидиве последице

Са технички неисправном опремом или неадекватном квалификацијом медицинског особља, у ретким случајевима, након лапароскопије, могуће су следеће негативне последице:

  • опекотина цецум;
  • грешка у пункцији абдоминалне шупљине може довести до повреде здравих органа;
  • кратак дах;
  • концентрација гасних мехурића испод коже (емфизем);
  • унутрашње крварење;
  • суппуративне инфекције постоперативних шивова;
  • случајно оштећење суседних органа.

Прерогативни аспекти и мане операције

Лапароскопска метода уклањања апендицитис има низ апсолутних предности:

  • минимално инвазивна. Ткива тела не подлежу таквој трауми, као код уобичајене ресекције апендикитиса;
  • смањио опсег времена опоравка. Исцељивање скупљих сутура траје мање времена, а обрадивост се враћа бржој особи;
  • минимална вероватноћа процеса лепљења. Величина зглоба, као и физичко оптерећење дозвољено после операције, не дозвољавају стварање шиљака;
  • естетски изглед. Резови који су направљени у стомаку брзо су затегнути, а ожиљци су скоро невидљиви.

Недостаци укључују могуће контраиндикације и високу цену лапаротомије. Уз правилно изведену лапаротомију, прогноза је увијек повољна.

Лапароскопија за акутни апендицитис: коме треба извести, технику, компликације и опоравак

Акутна упала слепог црева - честа болест у било којој старосној периоду, у вези са развојем запаљења слепог црева и захтева операцију да бисте га уклонили. Истовремено лапароскопија апендицитис је "златни" стандард за дијагнозу и уклањање додатка, комбинујући висок ниво безбедности за пацијента, ниске инвазивности и високом ефикасношћу без ризика од озбиљних постоперативних компликација. Одговарајућа операција вам омогућава да брзо идентификујете природу болести и помоћу лапароскопије уклоните апендицитис.

Акутни апендицитис

Акутни апендицитис - је запаљенска болест која утиче на слепо црево (Аппендик) које се могу јавити у било ком узрасту. По правилу, болест почиње оштрим нападима на бола у десном доњем делу стомака. Тако упала први пут појављује у слузокожи слепог црева, а онда иде на свим другим слојевима, што доводи до појаве клиничких симптома. У себи, упала није опасан, међутим, уклањање слепог црева - важна мера за спречавање претеће компликације - перитонитис, карактерише ширењем запаљења до трбушног зида. Што пре ће бити извршена као резултат уклањања измењеног запаљења слепог црева, боља је перспектива за опоравак након третмана.

У исто време, ако је за мушкарца уклоњен процес у облику црва, болест се неће поновити, због његовог одсуства. У случају акутног бола на доњој десној страни стомака, одмах контактирајте свог доктора или позовите хитну помоћ. Акутни апендицитис може се јавити у облику муње, за који је карактеристичан брзи развој перитонитиса.

Врсте хирургије

Лапароскопија за апендицитис се користи за дијагнозу његове акутне и хроничне форме. По правилу, потврда такве дијагнозе је директна индикација за хируршку интервенцију. Главни циљ свих врста хируршке интервенције код акутног апендицитиса је уклањање упаљеног вермиформног додатка. Одређени су два главна приступа третману:

  • уз употребу широког приступа и пресека предњег абдоминалног зида;
  • уз употребу ендоскопске лапароскопије, која омогућава преглед и уклањање додаци кроз мале пунктуре на абдоминалном зиду.

Лапаротомија користи за класичну уклањање додатка представља велики хируршки рез применом 8-15 цм дужине предњег трбушног зида У овом случају, хирург је у стању да приступе угроженог органа и може лако извршити слепог црева, тј. уклоните додатак. Такве операције захтевају дужи период опоравка пацијента и продужити време колико пацијент лежи у болници.

Када се лапароскопира кроз мале пунктуре у абдоминалној шупљини, уведени су лапароскопски инструменти и сам лапароскоп, што омогућава визуелно праћење кретања операције. Ова операција смањује период хоспитализације пацијента и олакшава ток постоперативног периода, што смањује и козметичке недостатке, јер не оставља велики ожиљци на кожи.

Лапароскопија за апендицитис је "златни" стандард за дијагнозу и хируршки третман акутног апендицитиса.

Главне предности лапароскопске апендектомије су:

  • Смањење интензитета и трајања синдрома бола.
  • Бржа обнова функција унутрашњих органа (перистализација малих и дебелих црева итд.).
  • Смањење дужине боравка у здравственој установи.
  • Кратак период неспособности за рад пацијента.
  • Одсуство ожиљака након операције.

Важно је напоменути да је, на крају, између лапаротомије и лапароскопија чини избор само лекара, који одлучује на основу клиничких карактеристика болести и сопственом телу пацијента.

Индикације и контраиндикације у поступку

Главне индикације за лапароскопију и уклањање апендицитиса са лапароскопијом су симптоми акутног и хроничног апендицитиса. Ове услове потврђују јака клиничка слика и промене које су откривене у лабораторијским и инструменталним методама испитивања.

Листа контраиндикација је довољно широка и укључује апсолутне и релативне контраиндикације. Апсолутно су:

  • Касно је трудноћа.
  • Присуство контраиндикација на употребу анестезије.
  • Повреде крварења крви (хемофилија и други услови са смањеном коагулабилношћу крви).
  • Одсуство знака упале додатка.
  • Пурулентно упалу у ретроперитонеалном региону.
  • Аппендикуларна инфилтрација, која представља чврсто заварени додатак са петљи црева.

Релативне контраиндикације укључују следеће ситуације:

  • Повећана телесна тежина која спречава приступ стомачном трбуху кроз лапароскопију.
  • Претходно пренесене болести абдоминалне шупљине у вези са ризиком развоја лепљивог процеса.
  • Перитонитис, јер је оптимална метода лечења са широком лапаротомијом.

Неопходна припрема за операцију

Лапароскопска дијагностика и хируршко лечење акутног запаљења слепог црева - увек хитном поступку, као прогнозе за опоравак зависи од тога колико времена пацијент има клиничке манифестације болести.

Просечно трајање припреме за операцију траје 2 сата. У то време, пацијенту се даје инфузиона терапија и премедикација пре анестезије. По правилу, лапароскопија са апендицитисом не захтева употребу посебних мера за припрему особе за хируршку интервенцију.

Операција

Главни метод анестезије пацијентима даје општу анестезију или спинална анестезија у којима пацијент задржава свест. У почетку, перитонеална шупљина пацијента примењује посебан Вересс игле кроз коју се уводи угљен диоксид да повећа абдоминалну дупљу и пружају бољу визуелну контролу напретка операције.

Приликом испитивања абдоминалне шупљине са лапароскопијом, веома је важно пратити технику поступка.

Увођење инструмента врши се кроз рупе у предњем абдоминалном зиду, које се изводе уз помоћ специјалног Троцар-а. Место пунктних тачака је јасно регулисано стандардима за обављање таквих операција. Кроз прву пробушу уведен је лапароскоп, што је флексибилна сонда са видео камером и извор осветљења на крају. Уз помоћ тога, лекар који се појави испитује додатак и одређује да ли ће се операција наставити и колико ће бити потребних инструмената за уклањање упаљеног вермиформог додатка.

Након увођења хируршке лапароскопске инструментације, врши се додавање црва у бази и уклањање. На крају операције, абдоминални зид је лагано слосхед слој по слоју, а дренаже су постављене у абдоминалну шупљину како би се осигурало ослобађање упалне течности из абдоминалне шупљине.

Колико дуго лапароскопија наставља са апендицитисом уз уклањање додатка? Просечно трајање таквог поступка је 1,5-2 сата, што је повезано са неопходним обимом хируршке интервенције и ризиком од компликација.

Могуће компликације

Као и свака инвазивна процедура, са лапароскопијом и лапароскопском аппендектомијом, могуће је развити негативне последице по здравље пацијента. Постоје интраоперативне и постоперативне компликације.

Први обухватају:

  • Оштећење унутрашњих органа, првенствено интестиналне петље трокара и лапароскопског инструмента.
  • Крварење из судова предњег абдоминалног зида.
  • Повреда интегритета додатка.

Постоперативне компликације укључују следеће ситуације:

  • Хеморрхаге у абдоминалној шупљини.
  • Недоследност пасти прилоге.
  • Развој густо-запаљенских процеса у шупљим рупама на абдоминалном зиду и у абдоминалној шупљини.
  • Хематома у подкожној масти на предњем абдоминалном зиду.
  • Могућност формирања киле у пољу увођења инструмената.

Спречавање ових компликација врши се уз помоћ адекватне припреме пацијента, поштовања процедура и препорука за постоперативни период.

Постоперативни период

Опоравак након лапароскопије и уклањање додатка је изузетно важан период. Верује се да раније пацијент започиње физичку активност, то је боља прогноза у току постоперативног периода. Неколико сати након што изађе из анестезије, пацијент мора почети ходати, прилагођавати интензитет оптерећења и не претерати сам. Постепено, растојање и време ходања се повећавају.

Многи пацијенти су заинтересовани за питање колико дуго период хоспитализације наставља са лапароскопијом? Неопходно трајање боравка особе у болници је један дан, ако је обављено само лапароскопско испитивање без оперативне интервенције.

Врло је важно наставити фармаколошку подршку пацијента, јер се ово чешће користи:

  • инфузиона терапија;
  • анестетици;
  • антибактеријски препарати.

У одсуству испуста из абдоминалне шупљине, дренажа се може уклонити већ други или трећи дан. Првог дана након лапароскопије, пацијент треба да одбије да једе, међутим, у наредним данима може се једити специјално припремљена храна, не би требали бити чврста, оштра или претјерано врућа.

У просјеку, пацијент је у болници након лапароскопије једног дана, а након уклањања додатка апендикса лапароскопском методом - 2-3 дана. У таквим случајевима, многи пацијенти имају времена да се опораве у овом периоду без претње да се развију касне постоперативне компликације.

Лапароскопија са апендицитисом је одлична дијагностичка метода са могућношћу брзог преласка на лапароскопско уклањање апендикса у потврђивању дијагнозе акутног апендицитиса. Међутим, у циљу повећања сигурности и ефикасности поступка, препоручује се строго поштовати индикације и контраиндикације за студију, као и да прати стандард у обављању таквих инвазивних манипулација.

Лапароскопија са апендицитисом

Запаљење процеса цецума (аппендик) је једна од најчешћих болести. Зове се апендицитис.

Једини начин лечења је уклањање. Може се извршити традиционална операција, као и лапароскопија апендицитиса. Ако се затежете операцијом, онда особа може започети перитонитис, перфорацију зидова црева, а то може довести до улаза гнуса у абдоминалну шупљину.

Употреба лапароскопије за дијагнозу и уклањање апендицитиса

Лапароскопија се разликује од класичне операције тако што се све манипулације одвијају кроз рупе мањих димензија - до 1,5 цм. Операција на традиционалан начин захтијева велике резове од неколико центиметара дугачком слојевитом дисекцијом ткива.

Лапароскопија се користи и за дијагнозу и уклањање додатка. Овом методом лекар има прилику да темељно испитује стање унутрашњих органа, тачно лоцира упалу.

Лапароскопија вам често омогућава комбиновање дијагностике и операције, што смањује време за уклањање апендицитиса.

Предности и мане овог метода

Лапароскопија има неколико предности у односу на традиционални рад:

  • рехабилитација захтева много мање времена;
  • мање оштећења ткива него код кавитације;
  • естетски ожиљци (мали, неупадљиви);
  • бржи опоравак радног капацитета;
  • пацијент доживљава мање болова, брзо пролази после операције;
  • рад црева убрзо је обновљен;
  • смањује ризик од компликација, појаву адхезије;
  • смањење дужине боравка у болници.

Постоје и негативни аспекти метода. У суштини, ово је тешкоћа у раду доктора:

  • перцепција дубине је изобличена;
  • мали простор за управљање алатима;
  • тупе тактилне сензације;
  • теже је контролисати инструменте и њихове покрете;
  • постоје бројне апсолутне и релативне контраиндикације.

Зашто је прописана лапароскопија

Овај метод је популаран у гинеколошким операцијама. Користи се и за друге абдоминалне манипулације.

Лапароскопија се врши у следећим случајевима:

  • акутни аппендицитис;
  • хронични облик болести с израженим симптомима и тешким болом.

Уколико је запаљење успело изазвати перитонитис или апсцес, онда је назначена шупља операција.

Коме је назначена лапароскопија?

Постоји неколико група пацијената који преферирају уклањање додатка лапароскопском методом:

  • када је у дијагнози није јасно да ли је апендицитис ово или друго болест; док дијагностичка лапароскопија постаје лековита;
  • ако ће жена у будућности затрудњети и имати дјецу;
  • са неким истовременим болестима који повећавају ризик од компликација (суппурација, адхезија, итд.), на пример, дијабетес мелитус или гојазност;
  • деца, с обзиром да се ризик од адхезије смањује;
  • жељу пацијента да избегне велике грубе ожиљке (само ако нема контраиндикација).

Како се припремити за операцију

Обично је неопходно уклонити додатак цецум-а као хитно. Пацијент и лекари имају минимално време. Припрема за операцију траје 2-3 сата.

Пре апендектомије ћете морати да прођете неке тестове: ултразвук абдоминалне шупљине, општу анализу урина и крви, одговор на ХИВ, АИДС, хепатитис. Ако је неопходно, ЕКГ се прави.

У зависности од индикација могу се додати додатни лабораторијски тестови.

Када се добију резултати тестова, дијагноза се разјасни и даје се сагласност за хируршку интервенцију, пацијент почиње да се припрема за операцију. Ово траје око 2 сата. Током овог времена, припремљена је оперативна соба, пацијенту се примењују антибиотици, седативи и уроњени у општу анестезију.

Затим у подручју пупка направите мали рез и преко игле напуните желудац са угљен диоксидом. Ово је неопходно да лекар може да прегледа унутрашње органе, а такође није додирнуо абдоминални зид током манипулације.

Хирург проводи преглед и доноси коначну одлуку о могућностима извођења лапароскопије.

Како се операција врши?

Уклањање апендицитиса лапароскопском методом траје од 30 минута до неколико сати. Све зависи од стања пацијента и тока болести.

Када се врши лапароскопија, користи се општа анестезија, јер заједно са њим можете унети супстанце које опуштају мишиће. Локална анестезија се користи само ако постоје контраиндикације за опће.

Током операције, пацијент лежи на леђима, стол је донекле одступан лево. Захваљујући томе, природно су уклоњене цревне петље и оментум, што олакшава приступ апендиксу.

Кожа се третира антисептиком.

Близу пупка, направљен је мали рез, угљен-диоксид се ињектира кроз њега у абдоминалну регију. Затим, кроз исту рупу, убризгава се 1 троцар - посебан хируршки инструмент који је пребачен од стране абдоминалне шупљине, уз задржавање њене чврстоће.

Уз помоћ Троцар-а, разне манипулације унутар шупљине се изводе без цурења.

Затим направите још један рез у лијевом дијелу или испод пупка у средини. Кроз овај отвор се под лапароскопом убацују 2 трокарије. Кроз ове две рупе, локација и стање додатка могу се детаљно испитати.

Затим направите 3 резове и унесите 3 Троцар. Ако је локација апендикса нетипична или ако постоје препреке (на пример, шиљци), можда ће вам требати 4 Троцар. Нису направљени велики резови. Отвори за трокре су више попут пунктура.

Ако нема контраиндикација за лапароскопију, онда наставите са операцијом. Прво, додатак је фиксиран. Затим направите мали рез кроз који се примењује лигација. После 1,5 цм примењују се 2 лигатуре. Између њих, хирург одсече процес и нежно га издваја, а не додирује друге унутрашње органе.

Шивање цецума се врши. Лапароскопска операција је завршена контролним прегледом абдоминалне шупљине и санације. Сви крвави судови су сисани. Уколико постоји гној, постоје знаци компликација, а онда се одвија дренажа.

Које компликације и последице могу бити?

Током операције, може се закључити да су шиљци настале због претходних хируршких интервенција. Ово повећава ризик од оштећења других органа током лапароскопије.

Ако се апендектомија исправно изводи, ризик од компликација је минималан. Појављују се због тешког тока апендикитиса, опште лошег стања пацијента, присуства истовремених болести, грешке хирурга.

Опћенито, ризик од компликација после лапаротомије је неколико пута мањи него код традиционалне апендектомије. Да би се смањила њихова вероватноћа, може се користити завој.

У ретким случајевима долази до следећих проблема:

  • крварење у абдомену;
  • развој перитонитиса;
  • појављивање адхезија;
  • развој апсцеса;
  • акутни тифлитис;
  • хипотензија;
  • појаву киле на предњем зиду абдоминалне шупљине;
  • развој секундарне инфекције.

Ко је контраиндикована у лапароскопији

Постаје све популарнија и у неким случајевима чак се сматрају и пожељним методом уклањања додатка. Међутим, постоји велики број случајева када је таква операција немогућа или непожељна.

  • 3 триместра трудноће;
  • ретроперитонеални флегмон;
  • нетолеранција за анестезију;
  • лоше крварење крви;
  • инфилтрација;
  • Прилог није запаљен, клиничка слика даје другу болест.
  • прекомјерна тежина;
  • уобичајени перитонитис;
  • претходне операције;
  • присуство адхезија у цревима.

Опоравак након операције

Период опоравка након лапароскопије траје мало времена. Период потпуног ограничавања физичке активности ограничен је на неколико сати. Следећег дана пацијенту је већ дозвољено да се извуче из кревета и да се пресели, на пример, да оде до канцеларије у којој се врши обрада.

Али немојте претеривати: да бисте дали пуно оптерећење, тело може бити тек након 2 месеца, када ће обрезане честице зарастати. Посебно стриктна ограничења преноса тежине.

Колико се отпушта након уклањања додатка? Пацијенти се шаљу кући 3-7 дана након операције. Одводња се уклања следећег дана. Током боравка у болници, наставак инфузије се наставља, спроводи се курс антибиотика.

У првих неколико дана бол може доћи након лапароскопије у подручју пунктура и сутирања. Према томе, пацијенту ће се давати анестетика.

Шаве се уклањају након 7-10 дана. Урадите то на клиници или на одјелу гдје је операција извршена. Многи су забринути због бола за уклањање шавова. Због чињенице да су мале, поступак је скоро неприметан.

Могуће је кориштење биоресорбабилних нити. Онда не морате да уклоните шавове.

Шта можете да једете након операције? У првом дану након лапароскопије, пацијенту ће се углавном пити и течност. У наредних неколико дана приказана је нежна исхрана. Међутим, за само недељу дана можете ићи на уобичајени мени.

Али то се не односи на алкохол! Можете пити алкохолна пића не раније од 1,5-2 месеца након апендектомије. Боље је почети са лаганим напитком у малим количинама, на пример, 100 мл црног вина ће први пут бити довољно. Алкохол би требао бити високог квалитета.

Како убрзати процес опоравка

Умерена вежба стимулише опоравак. Они су превенција компликација у постоперативном периоду.

Пацијенту се саветује да предузме првих неколико корака неколико сати после лапароскопије. Следећег дана се моторна активност шири, можете направити мале шетње. Постепено, запремину терета треба повећати.

Тело ће се опоравити тек након 2 месеца. Овај период ће бити потребан да тело зарасте ожиљке које су остале после уклањања додатка.

Да се ​​нису дисперзирали, неопходно је уздржати се од подизања тежине и извођења вежби које повећавају интра-абдоминални притисак. Ова врста акције може се вратити тек након комплетног програма рехабилитације.

Ако посао не захтева пуно физичког напора, пацијент може започети за 1-2 недеље.

Резање апендицитиса је рутинска операција. То је један од најмасовнијих и никако није пресуда. После тога, радни капацитет особе се потпуно обнавља.

Карактеристике уклањања апендицитиса лапароскопском методом

Једна од најчешћих болести је апендицитис, запаљен терминални процес цецума аппендицитис, који је праћен синдромом акутног бола, грозницом и променама у саставу крви. За лечење је неопходна хитна хируршка интервенција, с обзиром да кашњење прети перитонитису, перфорацији зида аденкса и гњусом у току абдоминалне шупљине.

Поред традиционалне хируршке интервенције, пацијентима се може понудити лапароскопска апендектомија. Како допуњује овај метод и како се деси постоперативни период?

Предности лапароскопске методе уклањања додатка

Ова врста операције дозвољава доктору да прецизно дијагностикује болест и брзо предузме мере за уклањање додатка. Током операције испитују се абдоминална шупљина, мала карлица, сами вермикуларни додатак. Ово омогућава откривање апендицитиса чак и ако је локација њене локализације нестандардна.

Међу предностима метода могу се идентификовати и:

  • Бол зауставља много брже;
  • бржи опоравак радног капацитета;
  • смањује дужину боравка у болници;
  • перистализација црева се обнавља;
  • добар естетски ефекат.

Недостаци методе

Међутим, лапароскопска операција такође није лишена бројних значајних недостатака, као што су:

  • изобличење перцепције дубине;
  • тупост тактилних сензација, што компликује дијагнозу и операцију;
  • Теже је контролисати степен примјене силе на инструменте који врше манипулације у органима;
  • ограничен простор за управљање алатом;
  • процес резања ткива је тешко када манипулишу инструментима који се крећу у супротном правцу у односу на правац кретања руку.

Индикације за лапароскопију

Лапароскопска хирургија се изводи у акутним и хроничним облицима апендицитиса.

Ова врста хируршке интервенције се такође може извести са појавом симптома перитонитиса. У напредним случајевима, када се појаве симптоми апсикуларног апсцеса или перитонитиса, врши се отворена операција.

Лапароскопска операција са апендицитисом у хроничној форми означена је само ако је бол стабилан и јако изражен.

Типична анамнеза са карактеристичним систематским болом у абдомену такође је индикација за лапароскопију.

Када је лапароскопија апендицитис контраиндикована?

Упркос чињеници да се лапароскопија сматра нискуттрауматном врстом хируршке интервенције, у неким случајевима ова метода такође има контраиндикације, које могу бити апсолутне и релативне.

  • касно гестирање;
  • индивидуална нетолеранција на анестезију;
  • оштећена крварења крви;
  • појаву густог инфилтрата;
  • развој ретроперитонеалног флегмона;
  • у додатку нема симптома запаљења.
  • претходне хируршке интервенције;
  • прекомјерна тежина;
  • адхезија у цревима;
  • уобичајени перитонитис.

Припрема за лапароскопију

Припремни период за лапаратомицни рад апендикса траје око два сата. Током овог периода врши се инфузиони третман, припрема радила на месту и увођење антибиотика и седатива. Ако је дијагноза "апендицитис у акутном облику" правилно дефинирана, онда припрема за операцију траје минимално.

Ток лапароскопске апендектомије

Лапароскопија се врши под општом анестезијом. У подручју пупка направљен је мали рез, где је уметнута игла Вереск. Преко њега абдомена шупљина је испуњена угљен диоксидом. Ова манипулација омогућава хирургу да прегледа унутрашње органе.

У наредној фази операције уписује Троцар, хируршка инструмент намењен продирању шупљинама људског тела кроз прекривање ткива уз очување њиховог интегритета приликом манипулације лапароскоп. Овај уређај омогућава да се детаљно испитати трбушној дупљи и да се утврди како запањени трбушне марамице, шта се мења у стомаку, као и шта облика чини слепо црево и где се налази. Након обављање дијагнозу одлуке хирурга да лапароскопија. Ако је бар један од контраиндикација и техничке сложености операције због могућег ризика од оштећења здравих органа или крварење показује само отворену операцију.

Ако контраиндикације за уклањање додатка ова метода није доступна, додатни резови се праве изнад пубиса и десно испод ребара. Прилог је фиксиран и прегледан. На месту где се процес повезује са цецумом, специјално отварање се врши уз помоћ специјалних маказа, помоћу којих се лигатура користи за облачење зглобова и посуда перитонеума. Неколико лигатура се поставља један поред другог, а након 1-1,5 центиметара један други. Тада хирург пресеца додаци између лигатуре и извлачи се.

Завршна фаза уклањања додатка је санација и дренажа абдоминалне шупљине. Користећи лапароскоп, хирург испитује абдоминалну шупљину. Ако постоје апсцеси, испразни их електро пумпом.

Шта могу бити компликације?

Ако у току дијагнозе абдомена, спроведена у почетној фази рада, утврђено је да су контраиндикације за лапароскопске операције слепог црева не, али постоје интраоперативне техничких потешкоћа са комуникацијом са крварењем вероватноће, или перфорације здравог црева, у овом случају, то може бити прелазак на отворена операција. Ово се може дати када инфламацијом или присутност прираслица у додатку.

Постоперативни период

Период опоравка после лапароскопије је бржи, тако да физичка активност пацијента практично није ограничена. Само неколико сати након завршетка операције, можете да изађете из кревета па чак и шетате. Али то не значи да пацијент може одмах да учита тело и носи тежине.

Требало би наставити пријем антибиотика и лијечења инфузијом у постоперативном периоду. Такође постоје процедуре одјеће и санитарије. Ако је потребно, лекар може да препише лекове против болова.

Већ следећег дана након операције, пацијент може да једе. У току постоперативног периода нема посебне хране.

У одсуству компликација другог дана након лапароскопије, дренажа се може уклонити. После 2-3 дана пацијент се пребацује на амбулантно лечење.

У року од два месеца пацијент треба да се уздржи од тешког физичког напора.

Уклањање апендицитиса помоћу лапароскопске методе: дириговање, рехабилитација

Додаци су вермиформни део цецума. Овај орган се налази само код сисара. Код људи, налази се у доњем десном дијелу абдомена, а јетра се налази изнад. Орган се спушта на улаз у малу карлице. Повремено заузима место иза цекума и може се налазити изнад јетре. Дебљина - 0,5 - 1 цм, дужина - од 0,5 до 23 цм (обично 7 - 9 цм). Уз његову уску шупљину наставља слепо црево.

Носи функцију заштите лимфоротикуларног ткива и саставни је дио периферног дела имунолошког система човека. Постоји заједничко мишљење да је додаци бескорисни орган, али то није тако. Када особа уклони додатак, тело је тешко да обнови цревну микрофлуру, у случају инфекције било којом инфекцијом.

Према статистикама, око 7% људи на свету доживљава такав феномен као апендицитис - развој запаљенских процеса у додатку. Испоставља се да сваки десети становник на планети једном у животу осећа операцију за уклањање додатка. До недавно, хирурзи су могли елиминисати упале уз помоћ само рутинске операције. Лапароскопска екстракција додатка квалитативно је променила ситуацију у овој области операције.

Дијагностика

Дијагноза апендицитиса често се заснива на информацијама које долазе из објективног прегледа. Прво, лекар прегледа болесника и идентификује одређене симптоматске комплексе. Поред тога, у лабораторији се врши дијагностички преглед који се састоји од анализе крви и анализе урина. Ако је потребно, дијагнозирати помоћу савремених медицинских уређаја, који укључују ултразвучну дијагностику (ултразвук) и дијагностичку лапароскопију.

Визуелна инспекција

Пацијент са расположивим слепог црева, лежи на његовој десној страни, обе ноге савијене у коленима и куковима. У том положају га прегледа лекар. Дакле, вибрације абдоминалне шупљине су ограничене, а сензација бола се смањује. Када се пацијент подигне, он држи десни доњи абдомен руком. Визуелно, пацијент има лаки бледа кожа, убрзава пулс на осамдесетак откуцаја у једној минути. Изглед пацијента одређује фаза развоја апендикитиса. Када се добије тешких облика, почиње оштра бланширање коже, постоји повећана пулс до 100 - 110 откуцаја у минути, пацијент може постепено постаје спор и спава заустављен.

Сива и сува плакета се могу посматрати на језику. Опажени су мање-више активни и независни у кретању на стадијуму катархалног апендицитиса. По завршетку визуелног прегледа, лекар наставља да испитује абдоминалну шупљину. Апендицитис изазива надимање. Код пробирања абдоминалне шупљине, примећује се локална болна реакција на палпацију. Доктор за упоређивање врши палпацију и леву страну стомака како би одредио разлику у одговору боли на палпацију.

Дијагноза са лапароскопијом

Дијагностичка лапароскопија се користи у случају недовољних података, које ултразвучна дијагностика треба да обезбеди. Лапароскопија се такође врши за уклањање додатка. Али у случају одређивања природе настанка болова, лапароскопија се врши ради дијагнозе.

Лапароскопија - је хируршка операција без значајне трауме за особу, када се операција врши помоћу посебних ендоскопских инструмената. Помоћу флексибилног лапароскопског оптичког система, доктор види додатак на рачунарском монитору. Лапароскопија увећава слику органа на монитору тридесет пута од њихове стварне величине. Да би видио додатак на екрану рачунара, велика игла пропушта стомак близу пупка. Угљен диоксид се испоручује кроз рупу. Ово вам само омогућава да исправите зглобове црева и посматрајте слику додатка на монитору.

Карактеристике уклањања додатка лапароскопском методом

Пресек додатка може се делимично или потпуно одложити када одређена старост дође особа. У случају да је овај орган упаљен у особу, мора се хитно хоспитализовати и обавити хируршку операцију.

Лапароскопска апендектомија - процедура која омогућава најболније уклањање додатка. У поређењу са комшијама на одељењу који су прошли класичну операцију, пацијент ће се осећати много боље и биће испуштен прије боља ако се обави лапароскопска операција. Након уклањања овог тела, извршени су сложени прегледи пацијената. На основу резултата прегледа, лекар прописује накнадни третман, укључујући лекове и исхрану, а такође се прати период рехабилитације. Трошкови операције зависе од региона у којем се налази амбуланта и статуса на којем се налази.

Операција траке за уклањање упаљеног додатка из абдоминалне шупљине је прилично честа у савременој хируршкој пракси. Будући да постојеће контраиндикације намећу забрану имплементације лапароскопије. Међутим, повећан степен повреда ткива абдоминалне шупљине, појављивање компликација после операције - узрокује предност таквој операцији као лапароскопска апендектомија.

Ова операција има недостатке, Међутим, они су мањи од операције отвореног опсега. У том смислу, ако је то могуће имплементирати, лекари обично то бирају. Али показатељ њеног масовног карактера у Русији и сусједним земљама показује да и даље има потенцијал за шире примјере примјене.

Неадекватна преваленција овакве операције је узрокована многим разлозима, укључујући

  • Одсуство неопходне теоријске и практичне обуке особља.
  • Опрема за операцију није доступна у неким клиникама.

Предности методе

  1. Одсуство ожиљака.
  2. Мала вероватноћа компликација, на пример, као што су адхезије.
  3. Брзи рок након оперативне рехабилитације.
  4. Виши подаци у прикупљању података о другим органима абдоминалне шупљине.
  5. Најекономичнији начин опоравка, јер не захтева дуг период хоспитализације и куповине великог броја дрога.

Недостаци методе

  1. У болницама треба да буде скупа опрема.
  2. Особље мора имати потребно искуство и обуку.
  3. Лапароскопска апендектомија постаје немогућа ако пацијент има истовремене болести.

Контраиндикације

  1. У присуству болести бубрега, јетре и срца.
  2. Трећи тромесечје трудноће.
  3. Болно стање тела, због лоше коагулабилности крви.
  4. Патолошка реакција тела на анестезију.

Процес операције

Лапароскопско уклањање апендицитиса је слично процесу извођења лапароскопске дијагнозе. Припрема за операцију траје око два сата. Припремите место тела на коме ће се операција извршити. Унесите седатив и антибиотике. Када дође апендицитис, лапароскопија треба да потраје што је могуће мање времена.

Троакар продире у абдоминалну шупљину и дозвољава вам да процените степен запаљеног процеса абдоминалне шупљине и црева, помаже да се утврди положај и стање додатка. Након обављање дијагнозу одлуке хирурга да лапароскопија. Класична операција се врши уколико постоје контраиндикације и откривена је техничка немогућност операције. И такође, у вези са повећањем вероватноће повреде здравих органа и присуством крварења.

Изнад пубиса и испод ребара, направљени су резови, у одсуству контраиндикација. Прилог се сматра у фиксном стању. У вези цецума и додатка, доктор прави рупу уз помоћ специјалних маказа. Преко ње пролази лигатура у сврху бендирања окова и посуда перитонеума. Лигатуре се постављају ближе једна другој, а након 1-1,5 центиметара се примењује додатна лигатура. Затим, хирург се креће да пресијечује додаци између лигатуре и извлачи га.

Додаци након екстракције се стављају у посебан контејнер и шаљу на испит. По завршетку овог корака, хирург проверава пределу стомака додатно одсуства крварења, перитонеална пере површину хлорхексидин или Фурацилинум, Опере сву патолошке нечистоће (крв, гној, фибрин протеина) суцкс течних садржаја.

У случају доступних индикација за присуство перитонитиса, апсцес након лапароскопије се исушује око процеса. Дренажа се поставља у подручје у малој карлици, илиак зони, као и на локацији екстрахованог вермиформог додатка.

Период опоравка

Ако пацијент има перитонитис, период рехабилитације може бити продужен. У случају да садржај додатка није изливен и ако је орган у потпуности извучен, период рехабилитације би требао проћи безболно.

Након операције, пацијенту се додјељује дијета. То значи одустајање од масне, слатке, превише слане и зачињене хране. У почетку је боље пити чисту воду и кефир са садржајем масти од нула процента. Посебну исхрану се обично прописује најмање две недеље.

Интравенозна примена лијекова и лијечење антибиотиком се не заустављају након операције. Сви лекови требају строго узети на лекарски захтев. Током периода рехабилитације неопходно је подвргнути процедурама везивања и лијечења. У одсуству компликација, дренажа се може уклонити два дана након операције. За јаке физичке напоре не треба започети у року од два месеца након операције.

Карактеристике лапароскопије апендицитиса

Да ли је могуће уклонити апендицитис са лапароскопијом? Додатак се уклања и на традиционалан начин и извођењем лапароскопије. Поступак се изводи кроз малу рупу у абдомену помоћу танких цеви направљених од оптичких влакана. Лапароскопска Апендектомија омогућава сигурно идентификовати слепог црева и скините додатак брзо, у Вол. Х. У нестандардне локацији. У случају запаљења слепог црева монитора, дијагностичка лапароскопија врши која се зове лапаросцопиц апендектомија.

Коришћење лапароскопске методе у дијагнози и уклањању апендицитиса

Лапаросцопиц аппендецтоми се разликује од класичног операције да сви манипулације током хируршких и дијагностичких процедура захтевају присуство мали отвор у трбушном зиду, око 1,5 цм. Цлассицал операција захтева већу рез који сече кроз слојеве ткива абдомена.

Лапароскопија се користи као дијагностичка метода и као средство за уклањање додатка. Дијагностичка лапароскопија дозвољава доктору да упозна тачну локацију упале.

Ово значајно смањује време дијагностичког претраживања и саме операције за уклањање апендицитиса уколико се виде симптоми хроничног апендицитиса. Али када се користи лапароскопија према клиници?

Индикације за лапароскопију са апендицитисом

Лапароскопска апендектомија је назначена у следећим случајевима:

  • мукоцеле;
  • апендицитис;
  • карциноидни тумори;
  • тумори бенигне природе;
  • паразитске лезије;
  • цисте.

Ако је могуће, уклањање апендицитиса се врши лапароскопски у таквим групама пацијената:

  1. Пацијентима чије је запажање тешко искључити присуство акутног упале у додатку.
  2. Жене, за које је важно постићи бољи козметички ефекат.
  3. Младе жене које планирају будућу трудноћу, у којима је тешко одредити разлику између гинеколошке болести и акутног апендицитиса.
  4. Деца. Најприхватљивија је лапароскопија, с обзиром да је праћена малом вероватноћом развијања процеса адхезије.
  5. Пацијенти који су повезали патологије повезане са високим ризиком од развоја гнојних процеса.

Контраиндикације за употребу лапароскопије у апендицитису

Лапароскопска апендектомија има апсолутне контраиндикације, такви услови укључују:

  • Мршава коагулопатија;
  • лепљив процес у цреву;
  • тешки патолошки процеси који се одвијају у срцу, јетри, бубрези;
  • абдоминална хирургија;
  • апсцесовани периапендикуларни процес;
  • перитонитис или појављивање знакова његовог развоја;
  • недостатак могућности примене опште анестезије;
  • откривање густог инфилтрата у подручју додатка
  • процеси праћени формирањем гнезда у абдоминалној шупљини.
  • старост;
  • тешка гојазност;
  • атипична локација додатка;
  • трећи тромесечје трудноће;
  • поремећаји у систему коагулације крви;
  • не постоје представљања праве слике у запаљеном подручју (ако се дијагноза не може направити дуго, врши се лапароскопија).

Није доказано да пнеумоперитонеума има негативан утицај на фетус, али минимално инвазивна када се трудноћа најпожељнији т. Да. Летс не утиче на бебу и опорави брже.

Уз поремећено крварење крви, може доћи до озбиљног крварења, али уствари, када се јавља апендицитис, у сваком случају је потребно лечење и пожељно је да буде мање трауматичан. Пацијенту је прописана терапија замене, стога је губитак крви обично безначајан.

У присуству вишка телесне масе лекар може одлучити да обавља лапароскопију, али само у оним случајевима када нема отежавајућих околности. За пацијенте са гојазношћу, ова техника се често бира, пошто је кавитарна хирургија повезана са већим ризицима.

Предности и мане методе

Уклањање апендицитиса са лапароскопијом има такве предности:

  • добар козметички ефекат;
  • минимални трауматизам;
  • брза рехабилитација;
  • нижа инциденца компликација;
  • економске користи повезане са кратком хоспитализацијом
  • могућност потпуне контроле унутрашњих органа и обављање додатних операција без ширења реза.
  • потребна је скупа опрема;
  • потребно је обучити особље;
  • недостатак могућности за примену технике са неким истовременим патологијама.

Припрема за операцију

Обично лапароскопска апендектомија захтева припрему. Када је неопходно понашати у хитним случајевима, скоро увек изаберите методу шупљине, јер нема времена за детаљно испитивање, што показује како се црева премештају од упале. Листа потребних студија је следећа:

  • коагулограм;
  • ултразвучни преглед органа абдоминалне шупљине;
  • испитивање урина и крви;
  • истраживања за хепатитис и сифилис;
  • одговор на ХИВ;
  • Кс-зраци (изведени са акутном формом болести);
  • ЕКГ (изведени у одабраним случајевима).

Испитивање пре операције се врши у соби за пријем, ово је краткотрајан процес. Онда се пацијент упути у хируршко одељење, где разговара са анестезиологом и хирургом. Наравно, у сложеним случајевима, операција се врши што је пре могуће. Ако постоји било каква сумња у дијагнозу и одговарајућу хируршку процедуру, лекар може одлучити да одложи операцију. Пацијент се налази под опсервацијом, може доћи до дијагностичке лапароскопије.

Планираној операцији пацијента пажљиво припремљеног. Направите клистир за уклањање акумулиране столице и уклањање гасова који могу ометати рад хирурга. 2 сата пре уклањања додатка, антибиотици и седативима се дају пацијенту. Уз брзо погоршање стања пацијента, они се шаљу у оперативну собу непосредно након примене лека.

Припремна фаза траје највише 2 сата. Изводити инфузиону терапију и третман оперативног поља.

Током операције или како се апендицитис уклања уз лапароскопију


За лапароскопско уклањање апендикитиса користи се општа анестезија. Током операције, пацијент је у хоризонталном положају на столу, који је мало нагнут лево. Све активности се обављају преко три убода после антисептик третмана, направљен у правом бедрене региону, где је додатку. Први део је изнад пупчану прстена, у овом тренутку је уведен лапароскоп са видео опремом и осветљењем, други - област између вагине и пупка, трећи рез је направљен у погледу локализације апендикса, запаљења цаецум која се помера у страну.

Операција је следећа:

  1. Инспекција абдоминалне шупљине.
  2. Лечење стомака са антисептичким једињењем.
  3. Игла се убацује у запаљену зону абдомена.
  4. Увођење ваздуха како би се осигурала боља визуализација.
  5. Извршење резова абдоминалног зида.
  6. Улазак у посебну цев опремљену камером.
  7. Интерно испитивање абдоминалне шупљине.
  8. Коришћење посебних пужева за излагање и благо приближавање процеса резовима.
  9. Ексцизија месентеричног дела црева.
  10. Ухватите процес помоћу клешта, уклоните и деактивирајте рез.
  11. Извлачење додатка.
  12. Испитивање других органа ради елиминације компликација.
  13. Комплетна санација перитонеума (у случају развоја перитонитиса, ставља се дренажа).
  14. Инспекција ране.
  15. Ститцхинг.
  16. Третирање резова са антисептичним једињењем изнутра.

Операција за уклањање апендицитиса је око 30 минута. У здравственој установи пацијент проводи углавном 2-3 дана (понекад 3-7), овај пут је довољан за нормализацију стања. Испис се врши трећег дана, бол нестаје након 7 дана. Дренажна цев у простору за пробијање се уклања дан након уклањања додатка.

Исхрана се може узети сутрадан, али исхрана мора бити исхрана. Да би се избегло прекомерно оптерећење на цревима, препоручује се храну у облику пире кромпира. Неки производи су искључени из исхране, то су грожђе, махунарке и купус, као и друга храна која повећавају производњу гаса. Уобичајени начин живота може се наставити 3-4 недеље након операције.

Ресторативни период: колико треба устати и како се понашати у првим месецима


Након уклањања додатка, лапароскопска метода не траје дуго времена за опоравак. Опоравак после апендицитиса је прилично брз и не захтева посебну рехабилитацију након лапароскопије. Потпуно физичка активност искључена је само неколико сати. Следећег дана након операције, можете устати и чак ходати, али не много. Обука, физичка активност и трансфер тежине су дозвољени тек након 2 месеца, када ће црева лијечити на месту на коме се врши рез.

Када се пацијент налази у болници, врши се инфузија, примењују се антибиотици. У првом дану након уклањања процеса цецума, бол може бити присутна у подручјима гдје је интегритет ткива прекинут и шавови се примјењују, стога се користе анестетици.

Шутеви се уклањају у клиници или у болници 1-1,5 недеља након операције. Пошто је величина шава мала, поступак је готово безболан. Хирург може да употреби самонапијајуће нити, при чему пацијент не мора да пролази кроз процедуру за уклањање шавова.

Дан након лапароскопије, препоручује се узимање само пића и течне хране. У будућности је приказана штедљива храна, што захтева брз опоравак. Недељу дана после операције, могуће је прећи на нормални начин исхране. Али ово се не односи на алкохолна пића. Алкохол се може конзумирати 45-60 дана након апендектомије. Овај период је минималан, препоручљиво је уздржати се од алкохола што је дуже могуће. Ако желите да наставите да пијете, почните са малим количинама лаганих пића. На пример, можете узети 100 мл квалитетног црвеног вина. За први пријем такве количине довољно је.

Убрзаном опоравку олакшава умерена физичка активност. Осим тога, лако оптерећење може смањити ризик од компликација у постоперативном периоду.

Да не би прекинули ожиљке, немојте подизати тежину и не вршити вежбе које повећавају интра-абдоминални притисак. Такве вјежбе се могу увести тек након завршетка обнове. Да радите у вези са потребом да примените значајан физички напор, можете започети тек након потпуног опоравка.

Могуће компликације

Лапароскопија са апендицитисом код пацијента може развити такве компликације:

  • хернија предњег зида абдомена;
  • ожиљци и адхезије у пољу интервенције;
  • повреде интегритета крвних судова са губитком крви у абдоминалној шупљини;
  • придруживање секундарном заразном процесу, укључујући на местима на којима је хирург направио резове;
  • интра-абдоминални апсцес, перитонитис (такве компликације се јављају много чешће него код класичне апендектомије);
  • акутни тифлитис цурења (уочен у случајевима када је, због небрига руковања коагулатором, појавио опекотине цакума, појавила се крв и гној, компликација је изазвала грозница и бол у погођеном подручју);
  • хипотензија повезана са убризгавањем гаса у абдоминалну шупљину, примену одређених лековитих једињења, поремећаја у раду срца и других унутрашњих органа.

Код пацијената који су оперисани са другим патологијама хируршког профила, током лапароскопије повећава се ризик од оштећења на оближњим органима због процеса лепљења, тако да хирург треба да поступа што је превиднији.

Лапароскопија апендицитиса је ефикасан и сигуран начин лечења упаљеног додатка, али само под условом да операцију обавља високо квалификовани лекар који има довољно искуства да обавља такве операције.